1) مدیریت خطر

 1-1 فرهنگ سازی و زمینه سازی جهت استقرار مدیریت حاکمیت بالینی
 1-2 شناسایی خطر بر اساس بیمارستان ها
 1-3 تحلیل ریشه ای خطر بر اساس مرگ های اورژانس بیمارستانی
 1-4 اجرای 9 راه حل ایمنی بیمار (تدوین سازمان بهداشت جهانی)
 1-5 ارتقا ایمنی جراحی با استفاده از چک لیست جراحی ایمن
 1-6 جداسازی و تفکیک پسماندها
 1-7 نظارت بر کالیبراسیون ، نگهداری و پشتیبانی تجهیزات موجود در بخش های ویژه
 1-8 ایجاد نظام CPR     ا
 1-9 نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی
 1-10 یادگیری و به اشتراک گذاری درس های آموخته شده
 

2) تعامل با بیمار و همراهان و جامعه

 2-1 اقدامت انجام شده در خصوص ترخیص با رضایت شخصی
 2-2 نظارت بر فرایند رسیدگی به شکایات و راه اندازی آن در صورت نیاز
 2-3 ایجاد نظامی برای خوش آمد گویی به بیمار در بدو بستری در بخش
 2-4 ایجاد نظام رضایت سنجی از بیمار
 

3) اقدامت انجام شده در خصوص ترخیص با رضایت شخصی

 3-1 تعیین درصد بیماران تعیین تکلیف شده زیر 6 ساعت و تعیین درصد بیماران بستری موقت خارج شده از اورژانس زیر12 ساعت
 3-2 وجود شاخص های عملکردی بیمارستان و ثبت روند آن
 3-3 وجود سیستم H IS
 

4) مدیریت کارکنان و آموزش

 4-1 انجام و تدوین PDPبرای حداقل 20% کارکنان بالینی
 4-2 تدوین موضوعات مورد لزوم برای توجیه نیروهای جدیدالورود
 4-3 پیگیری ایجاد نظام رضایت سنجی کارکنان در بیمارستان ها
 4-4 سلامت کارکنان
 

5) مدیریتی

 5-1 دریافت برنامه استراتژیک تدوین شده بیمارستان در راستای اسقرار حاکمیت بالینی
 5-2 وجود دفتر حاکمیت بالینی
 5-3 انجام بازدیدهای مدیریتی

6) اثربخشی بالینی

 6-1 استفاده از شواهد علمی روز
 

7) ممیزی بالینی

 7-1 آموزش روند ممیزی بالینی
 7-2 ممیزی یک فرایند در راستای ارتقای کیفیت
 7-3 ممیزی فرایندهای پرستاری و استفاده از راهنمای بالینی موجود
 7-4 پیگیری ممیزی فرایند تریاژ و استفاده از راهنمای بالینی موجود
 7-5 پیگیری ممیزی مصرف آنتی بیوتیک قبل از عمل جراحی با استفاده از راهنمای بالینی موجود
 7-6 پیگیری ممیزی مراقبت های ادغام یافته سلامت مادران با استفاده از راهنمای بالینی موجود