دستورالعمل مراقبتهای مدیریت شده شماره (5)

درخصوص کاهش سزارینهای غیر ضروری

همانگونه که مطلع هستید بارداری و مراقبتهای بهداشتی خاص آن بدلیل تاثیر در شاخصهای سلامت مورد توجه سیاستگذاران سلامتی کشور می باشند از مباحث عمده در حال حاضر افزایش استفاده از روش سزارین جهت انجام زایمان است مسلماً کابرد این روش در موارد ضروری برای حفظ جان مادر یا جنین لازم و حیاتی است و ارزش آن را دارد که خطرات آن را بپذیریم در موارد غیر ضروری نه تنها سبب تحمیل هزینه های اقتصادی فراوان می شود بلکه سبب افزایش مرگ و میر و عوارض جدی نیز خواهد شد .

بررسی های مختلف حاکی از روند صعودی و افزایش بی رویه سزارین غیر ضروری در کشورهای جهان سوم و از جمله کشورمان می باشد . بر اساس نتایج DHS در سال 1379 در حدود 35% از کل زایمانها در کشور به روش سزارین انجام می شود (در شهر 42% و در روستا 5/22%) . این در حالی است که طبق گزارش WHO فقط 15-5% کلیه زایمانها باید منجر به سزارین گردد. وزرات بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی به منظور تعدیل و اصلاح نسبت به تعداد موالید زایمان طبیعی و سزارین جهت نیل به یکی از شاخصهای سلامتی دستورالعمل ذیل را اعلام می دارد .

1- انجام سزارین لازم است صرفاً بر اساس اندیکاسیون های کلاسیک نظرات کارشناسی علمی انجمن متخصصین زنان و زایمان ارائه شده و با ذکر جزئیات در پرونده توسط پزشک انجام پذیرد .

الف) پرولایس بند ناف

ب)دکولمان (در سطح وسیع)

پ)پلاسنتا پرویا در انتهای حاملگی

ت) ضایعات فعال هر پس تناسلی

ث) عدم پیشرفت (شامل عدم پیشرفت زایمان 8 ساعت پس از شروع دردهای واقعی و داشتن دیلاتاسیون سه سانتی متر، توقف به مدت سه ساعت در مرحله دو زایمانی )

ج)سزارین قبلی در صورتی که انسیزیون قبلی طول (کلاسیک) بوده باشد و یا بیمار سزارین متعدد قبلی داشته باشد

چ)تومورهای بزرگ رحمی که سرویکس را مسدود کند

ح) اکلامپسی یا پره اکلامپسی شدید که به القای زایمانی (Induction ) پاسخ ندهد.

خ)دیسترس جنینی حقیقی با ثبت علائم هشدار دهنده دیسترس جنینی در پروهده بیمار

د) اسکارهای رحمی غیر از اسکار عرضی سزارین روی سگمان تحتانی رحم و با سابقه پارگی رحم

ذ) قرار عرضی جنین یا قرار بریج در صورتی که شرایط لازم برای زایمان واژینال وجود نداشته باشد .

ر)عدم تطابق سرجنین با لگن مادر(CPD ) که بسیار نادر است و اکثراً در موارد دفورمیتی لگن و یا شکستگی های درست ترمیم نشده لگن رخ می دهد .

 

2-ذکراندیکاسیون های دستوشی (عدم پیشرفت و عدم تطابق سر با لگن) و سزارین قلبی بایست با ذکر جزئیات نظیر مرحله زایمانی، زمان شروع دردهای زایمانی، رسم منحنی پارتوگراف و پلویمتری لگن و... باشد

 

3- تقاضا و تمایل شخصی افراد جهت انجام سزارین خارج از تعهدات و وظایف پزشکی و مراکز درمانی است و خارج از تعهدات پرداخت بیمه ای می باشد .

تبصره:

الف) هر گونه سزارین به تمایل شخصی مشروط به تکمیل رضایت نامه ضمیمه توسط بیمار و همسر وی خواهد بود .

ب)کلیه زایمانهایی که به روش سزارین انجام می شود مشروط به رضایت بیمار خواهد بود .

ج)تکمیل رضایت نامه ضمیمه و انضمام در پرونده برای کلیه زایمانهایی که به روش سزارین انجام می گردد . الزامی می باشد .

 

4- کلیه مراکز درمانی دولتی و بیمارستانهای عمومی دارای بخش زایمان موظفند جهت آشنایی زنان باردار با آمادگیهای لازم جهت انجام زایمان طبیعی و فوائد آن و آگاهی از عوارض سزارین بطور دوره ای و منظم کلاسهای آموزشی را رسماً اعلام و برگزار نمایند

 

5- تمامی زایشگاهها موظفند بطور رایج وسایل کمک زایمان طبیعی را با کیفیت مطلوب در بخش در دسترس داشته باشند . مانند واکیوم و فورسپس)

 

6- به مراکز درمانی زایمان توصیه می شود روشهای زایمان بی درد توسط متخصص زنان و متخصص بیهوشی را ترویج و مورد استفاده قرار دهند .

 

7- بر اساس سیاستهای متخذه فوق ، مراکز درمانی موظفند با پیگیری ، نظارت و مراقبت آمار سزارین خود را در مراکز دولتی به کمتر از 20% و در مراکز خصوصی به زیر 25% برسانند .

الف) آمار ماهیانه میزان انجام سزارین و زایمان طبیعی پزشکان ثبت و به معاونت درمان انعکاس گردد.

ب)پرداخت کارانه سزارین در مراکز دولتی منوط به وجود اندیکاسیون علمی برای آن و در بخش خصوصی نیز پرداخت سازمانهای بیمه گر منوط به وجود دلایل علمی مندرج در بند (1) است .

 

8- هماهنگ با سیاستهای متخذه فوق از نیمه دوم سال 1381 به بعد میزان درصد انجام سزارین به عنوان یکی از معیارهای ارزشیابی بیمارستانها و مراکز درمانی دست اندرکار زایمان قرار خواهد گرفت بطوریکه در بیمارستانهای دولتی بالاتر از 20% و خصوصی بالاتر از 25% به عنوان معیار منفی ارزشیابی خواهد شد .

 

9- معاونت درمان موظف است نسبت تعداد زایمان طبیعی و سزارین ماهانه پزشکان را بررسی و در صورت افزایش نامعقول تعداد سزارین بنحو مقتضی تذکرات و هشدارهای لازم را به پزشکان داده و در صورت تکرار بطور جدی مورد اخطار و پیگیری قرار دهند .

بدیهی است این اقدام علمی مبنای ارزشیابی های تخصصی حوزه های معاونین درمان در سراسر کشور برای مراقبت و ارزشیابی خواهد بود . ضمناً سازمانهای بیمه گر نیز بر این استناد پرداخت می نمایند.