دستورالعمل مراقبت های مدیریت شده شماره (35)

راهنمای مراقبت از دیابت در طول حاملگی

استحضار دارید که دیابت یکی از شایع ترین بیماریهای غدد است و البته در جوامع مختلف شیوع متفاوتی دارد . با توجه تغییراتی که در شیوه ها و عادات زندگی ، نحوه تغذیه و پیشرفت فن آوری در جوامع بشری پدید آمده است ، همه گیری دیابت بخصوص نوع 2 آن در همه بخشهای جامعه انسانی در حال گسترش است . گروه ویژه ای از بیماران دیابتی که نیازمند مراقبت مضاعفی در مقوله بیماری دیابت هستند ، خانمهای بارداری هستند که یا پیش از شروع بارداری به دیابت مبتلا بوده اند و یا پس از شروع بارداری، به دلیل عواملی همچون استعداد زمینه ای ، دیابت در آنها پدیدار شده است . بنابراین ، دیابت در حاملگی به دو صورت بروز می کند :

1- دیابت حاملگی (Gestational Diabetes Mellitus: GDM)

2- دیابت قبل از حاملگی (Pre-Gestational Diabetes Mellitus : pre-GDM)

در اینجا بر اساس تقسیم بندی فوق ، به شرح نحوه مراقبت از این بیماران پرداخته می شود . خواهشمندم دستور فرمایید در دانشگاه تحت پوشش حضرتعالی ، این دستورالعمل در کلیه مراکز بهداشتی و درمانی دانشگاه به نحو مناسب به اجرا در آید .

 

1- دیابت حاملگی (GDM)

 

1-1-تقسیم بندی: عدم تحمل کربوهیدرات ها با درجه های مختلف که برای اولین بار در دوران حاملگی بروز می کند دیابت حاملگی نامیده می شود . این افراد به دو گروه مهم ((علامت دار)) و ((بدون علامت)) تقسیم می شوند .

1-1-الف علامت دار : ابتلا به دیابت در این گروه ، علائمی مانند پرنوشی ، پرخوری ، پراداری ، کاهش وزن، گیجی ، اختلال های بینایی دارد. قند خون این افراد غیر معمولی بوده و درصد HbA1C نیز در آنها بالا است . در این گروه انجام آزمایش تحمل گلوکز لزومی ندارد .

1-1-ب بدون علامت : ابتلا به دیابت در این گروه بدون علائم خواهد بود و مشکل اصلی در این گروه تشخیص بیماری است . اکثر مبتلایان به دیابت حاملگی در این گروه قرار می گیرند : به طوری که حدود 70% موارد دیابت حاملگی بدون علائم بالینی است . برای تشخیص دیابت در این گروه از بیماران با هدف جلوگیری و کاهش عوارض در مادر و جنین (عدم کنترل دیابت تا 90% در نوزاد و تا 30% در مادر با مرگ و میر همراه است ) ، جستجوی زودرس این اختلال با کمک آزمایش غربالگری طی دوره ی حاملگی ضروری است . به علاوه این افراد در معرض خطر ابتلا به دیابت هستند و جستجوی دیابت حاملگی امکان انجام اقدام های پیشگیرانه را فراهم می کند .

در دیابت حاملگی بدون علامت قند خون مادر باردار حدود 20% پایین تر از حد معمول بوده و به طور معمول بین mg/dl 56-55 است .

هورمون های متعددی در بدن اثر دیابتوژنیک دارند که مهم ترین آنها عبارتند از : استروژن ، پروژسترون ، پرولاکین و کورتیزول .

 

1-2- نحوه ی غربالگری دیابت حاملگی

در اولین مراجعه چنانچه زن باردار در معرض خطر باشد (دارای سابقه ی مرده زدایی ، حداقل 2 بار سقط خودبه خودی ، تولد نوزاد 4 کیلوگرم و بیشتر ، سابقه ی دیابت در افراد درجه یک خانواده و چاقی به معنی bmi مساوی یا بیشتر از m / kg 30 قبل از حاملگی) باید یک آزمایش GCT با 50 گرم گلوکز در شرایط غیر ناشتا انجام شود . چنانچه پلاسمای وریدی در نتیجه ی آزمایش یک ساعته ی قند خون کمتر از mg/dl 130 باشد ، احتمال دیابت حاملگی منتفی است اما در هفته های 28-24 حاملگی باید آزمایش تکرار شود . در صورتی که نتیجه ی آزمایش مساوی یا بیشتر از mg/dl 130 باشد ، باید OGTT تا سه ساعت با100 گرم گلوکز انجام شود و تفسیر نتایج مانند آزمایش 28-24 هفتگی صورت گیرد .

  

1-3- مراقبت از دیابت حاملگی

در مراقبت و درمان افراد مبتلا به دیابت حاملگی ، باید به موارد ذیل توجه شود :

قند پلاسمای ناشتا mg/dl 90-60

قند دو ساعت بعد از غذا mg/dl 120

قند قبل از هر وعده ی غذایی mg/dl 105

 

1-3-1 – اهداف درمانی :

الف- بررسی کامل عوارض چشمی و کلیه در دوران حاملگی از طریق انجام آزمایش آلبومین ادرار و بررسی افتالموسکوپیک ضروری است که بیمار باید جهت انجام آنها به واحد دیابت ارجاع شود .

ب- در دوران حاملگی ، پیگیری و مراقبت باید به تناوب بیشتر(در فواصل کمتر) انجام شود. به طور معمول توصیه می شود 4-2 هفته یک بار بررسی انجام شود . در صورت لزوم مدت زمان بررسی کوتاه تر می شود .

ج- کالری مورد نیاز برای خانم های باردار با وزن مطلوب حدود kcal/kg/day 30 و برای خانم های باردار و چاق (بالای 20% وزن ایده ال) حدود kcal/kg/day 24 است . به تاکید توصیه می شود دفعه های غذا خوردن بیشتر و مقدار مصرف کم باشد .

د- شروع کنترل دیابت حاملگی در واحد دیابت خواهد بود و پس از آن ممکن است با نظارت واحد دیابت توسط پزشک تیم دیابت ادامه یابد .

ه- ورزش و فعالیت در اندام فوقانی (مانند بازو) سبب بهبود کنترل دیابت می شود .

و- در صورت هیپرتانسیون ، متیل دو پا و هیدرالازین بی خطر بوده ، ولی ACEIS منع استعمال دارند .

ز- اختلال آزمایش های عملکرد تیروئید در دیابت نوع 1 و حاملگی شایع بوده و باید در دوران حاملگی و پس از زایمان انجام شود . با مشاهده ی هر گونه اختلال در آزمایش ها ، بیمار بایدد باید به واحد دیابت ارجاع شود .

ح- ممکن است علائم چشمی در دوران حاملگی بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی تشدید شود .

ط- زمان مناسب برای بستری در بیمارستان به طور معمول دو هفته قبل از زایمان یعنی حدود 36 هفتگی بوده و باید نسبت لسیتین به اسفنگومیلین (L/Sration ) مایع آمنیوتیک برای ارزیابی درجه بلوغ سورفاکتانت ریه جنین جهت پیشگیری از سندرم دیسترس تنفسی (RDS ) اندازه گیری شود . بااین حال ارزیابی نوزاد پس از تولد از نظر عوارض زودرسی مانند RDS و یا هیپوگلیسمی ضروری است .

ی- اندازه گیری گلوکز ادرار در دوران حاملگی به علت تغییر آستانه ی کلیه قابل اطمینان نیست

ک- در طول مدت درمان ترجیح داده می شود که تزریق انسولین به 4-3 بار در روز تقسیم شود . البته بعضی از بیماران با دو تزریق روزانه یا مخلوط انسولین با اثر کوتاه و متوسط به خوبی کنترل می شوند . در هر صورت کنترل و درمان زن باردار مبتلا به دیابت باید زیر نظر پزشک متخصص (فوق تخصص غدد یا متخصص داخلی) یا پزشک عمومی دوره دیده انجام شود .

ل- زایمان باید با همکاری پزشک متخصص داخلی یا فوق تخصص غدد و یا پزشک عمومی دوره دیده و متخصص زنان و زایمان انجام شود و در مواردی که دیابت به خوبی کنترل شود زایمان طبیعی بوده و مشکلی نخواهد داشت .

م – در مراقبت بعد از زایمان باید کنترل قند خون با تناوب کمتری انجام شود و دز انسولین به منظور اجتناب از هیپوگلیسمی دوباره تنظیم شود . زیرا در این مرحله نیاز به آن کمتر است و دز کمتری لازم خواهد شد .

زنان باردار مبتلا به GDM بعد از ازیمان باید پیگیری و معاینه شوند . در زنان مبتلا به دیابت حاملگی باید 6 هفته پس از ختم حاملگی دوباره (از نظر وجود دیابت) FBS یا OGTT استاندارد انجام شود و در صورتی که قند پلاسمای خون وریدی ناشتا کمتر از mg/dl 200 باشد، زن مبتلا به دیابت بوده و بیمار است.

 

2-دیابت قبل از حاملگی(pre-GDM)

 

2-1- هدف از مراقبت: آموزش و درمان زنان مبتلا به دیابت که قصد حاملگی دارند ، باید چند ماه قبل از قاعدگی انجام شود . همچنین باید از کنترل دقیق قند خون در هفته های اول حاملگی مطمئن شد . لازم به ذکر است که هیپرگلیسمی عامل اصلی مالفورماسین های مادرزای به خصوص در 8 هفته ی اول حاملگی است .

2-1-1- زنانی که با داروهای خوراکی به خوبی تحت کنترل هستند ، در صورت تصمیم برای حاملگی باید قبل از حاملگی ، درمان آنها به انسولین تغییر کند .

2-1-2 – زنانی که تنها با رژیم غذایی تحت درمان هستند ، باید تا زمانی که کنترل خوب انجام می شود درمان اولیه ادامه پیدا کند . در غیر این صورت ، انسولین درمانی شروع می شود.

 

به طور کلی باید قبل از حاملگی به معیارهای هدف درمان رسید . هدف این است که سطح گلوکز قبل و بعد از غذا معمولی یا در حد معمول بوده و 6-2 هفته قبل از حاملگی ، میزان HbA1C (در صورت دسترسی) در حد معمول باشد .

2-1-3- زنانی که فشار خون بالا دارند ، باید داروهای کنترل فشار خون آنها به متیل دو پا ، هیدرالازین یا سایر داروهای مجاز در دوران حاملگی تبدیل شود .

در صورت وجود عوارض دیابت ، کنترل آنها باید قبل از حاملگی توسط واحد دیابت انجام شود.