دکتر داوود خیرخواه معاون درمان دانشگاه از یکسان‌سازی ضوابط خدمات سرپایی و ابلاغ دستورالعمل نظارت بر مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد بیمه‌های پایه خبر داد.

مهم‌ترین موارد اختلاف میان سازمان‌های بیمه‌گر پایه پوشش و پرداخت متفاوت سازمان‌ها بود. به‌طور مثال زمانی که دو بیمه‌شده از دو سازمان بیمه‌گر متفاوت با یک نسخه یکسان به مرکز درمانی مراجعه می‌کردند با دو نوع برخورد بیمه‌ای روبرو می‌شدند؛ پرداخت متفاوت و پوشش متفاوت که سبب نارضایتی بیمه‌شدگان می‌شد.

مزایای یکسان شدن خدمات بیمه‌های پایه شامل موارد ذیل است.

1- یکسان‌سازی ضوابط تجهیزات پزشکی

یکسان‌سازی قیمت‌های تجهیزات پزشکی در 16 سرفصل (چشم، قلب و عروق، مغز و اعصاب و...) و بالغ‌بر 500 قلم کالای مورد تعهد و همچنین یکسان‌سازی ضوابط چگونگی پرداخت اقلام تجهیزات پزشکی در 16 سرفصل مشخص شد. به‌عنوان‌مثال سقف پرداختی سمعک برای تمامی سازمان‌های بیمه‌گر تا قبل از یکسان‌سازی متفاوت بود و برخی از سازمان‌ها باقیمت 200 هزار تومان و صرفاً نوع مکانیک را پرداخت می‌کردند اما پس از یکسان‌سازی با حداکثر قیمت واحد برای کلیه بیمه‌شدگان و هر دو نوع مکانیک و دیجیتال (سقف 12 میلیون و 600 هزار ریال) قابل پرداخت خواهد بود.

2- یکسان‌سازی سیاست‌ها و دستورالعمل‌های دارویی

با توجه به رویه‌های متفاوت سازمان‌های بیمه‌گر پایه در مورد تعهد داروها و پوشش داروها باقیمت‌های مختلف و سقف ریالی تجویز داروها، در راستای یکسان‌سازی سیاست‌های دارویی سازمان‌های بیمه‌گر جهت رفاه حال بیماران و آسان‌سازی دریافت داروهای خاص توسط بیماران نیز تصمیماتی اتخاذ شد.

3- یکسان‌سازی مفاد قراردادها و ضوابط لازم‌الاجرا

فرمت و مفاد قراردادهای مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد و ضوابط لازم‌الاجرا توسط مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد بیمه‌های پایه به تفکیک داروخانه، مراکز پاراکلینیک، پزشکان و دندان‌پزشکان، درمانگاه، بیمارستان (دولتی و خصوصی) و مراکز جراحی محدود و همچنین ضوابط لازم‌الاجرا توسط مؤسسات تشخیصی درمانی طرف قرارداد بیمه‌های پایه یکسان‌سازی شد.

4- تدوین دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری

با تصویب کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت سال 93 و اصلاحات بعدی آن بسیاری از خدمات فاقد تعرفه، تعرفه دار شد و بیش از 200 خدمت جدید پزشکی تحت پوشش بیمه پایه قرار گرفت، از طرفی کتاب جدید موجب تغییر رفتار ارائه‌دهندگان خدمات سلامت شده بود، بنابراین دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد بستری جهت عملکرد یکسان سازمان‌های بیمه‌گر در پرونده‌های بیمارستانی، تدوین و نهایی شد.

5- آیین‌نامه پرداخت 2 کا پزشکان تمام‌وقت

با عنایت به رویکرد جدید دولت در نظام سلامت مبنی بر حمایت از بیمارستان‌های دولتی و طرح تحول سلامت در جهت حمایت مالی از بیماران جهت جلوگیری از تقاضای القایی و مقابله با ارجاع بیماران از مراکز دولتی به سمت بیمارستان‌های خصوصی آیین‌نامه نحوه پرداخت به پزشکان تمام‌وقت تهیه و تدوین شد.

6- یکسان‌سازی ضوابط خدمات سرپایی

یکسان‌سازی خدمات سرپایی با حضور کارشناسان سازمان بیمه سلامت ایران، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، سازمان تأمین اجتماعی، کمیته امداد امام خمینی (ره) و دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی در محل سازمان تأمین اجتماعی موردبررسی و بازنگری قرارگرفته است که اهم اقدامات انجام‌شده به این شرح است:

- یکسان‌سازی ضوابط در سرفصل‌های تصویربرداری (گرافی‌ها، سونوگرافی، MRI و Ct اسکن)، فیزیوتراپی و رادیوتراپی

- یکسان‌سازی ضوابط در سرفصل پزشکان، دندان‌پزشکان و خدمات مطب

- یکسان‌سازی ضوابط در سرفصل آزمایشگاه و ژنتیک

7- یکسان‌سازی دستورالعمل نظارت بر مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد بیمه‌های پایه

یکسان‌سازی فرم‌های مربوط به بازرسی از مراکز و مؤسسات طرف قرارداد به تفکیک داروخانه، آزمایشگاه، مراکز توان‌بخشی، پزشکان، دندان‌پزشکان، درمانگاه، پرتو پزشکی، بیمارستان و مراکز جراحی محدود.

نحوه برخورد نظارتی سازمان‌های بیمه‌گر پایه با مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد متخلف متفاوت بود که پس از یکسان‌سازی رویه‌ها در کمیته یکسان‌سازی ضوابط نظارت، تصمیم واحدی در برخورد با مراکز متخلف اتخاذ شد.